فرم ثبت نام اینترنت رایگان مشترک حقیقی

لطفا اعداد را به صورت لاتین وارد نمایید.

نام و نام خانوادگی:(ضروری)

نام پدر:(ضروری)

شماره شناسنامه:(ضروری)

کد ملی:(ضروری)

تلفن با پیش شماره:(ضروری)

تلفن همراه:(ضروری)

کد پستی:(ضروری)

تاریخ تولد:(ضروری)

مودم ADSL

مودم ADSL دارم.

مودم ADSL ندارم ولی تهیه خواهم کرد.

مودم ADSL ندارم و مایلم درصوتی که مورد مناسبی بود به من پیشنهاد دهید.

آدرس(ضروری)

تاییدیه(ضروری)

تایید میکنم تمامی اطلاعات (پسوند یا پیشوند نام و نام خانوادگی و...) با مدرک شناسایی مطابق می باشد.

تایید میکنم که در صورتیکه روی خط تلفن سرویس اینترنت از شرکت دیگر بوده است آن را جمع آوری کرده باشم.